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사이트상위노출 치료제 있어도 ‘그림의 떡’··· 바늘구멍 건보 기준에 환자들 눈물

이길중
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25-06-23
169 회

사이트상위노출 희귀질환인 ‘비정형 용혈성 요독증후군’을 앓고 있는 환자 A씨(26)는 7세때 이 질환을 처음 진단받았다. 신장 기능을 급격히 떨어뜨리는 증상 탓에 12살엔 뇌사자에게서 신장 이식까지 받았다. 하지만 연이은 재발로 신장은 다시 나빠졌고, 아버지로부터 받기로 한 두 번째 신장 이식마저 도저히 수술을 받을 수 없는 몸 상태라 결국 무산됐다. A씨는 “아픈 사람과 관련된 일을 하고 싶어 상담학을 전공하고도 계속 병원을 다녀야 해서 전공과는 다른 일을 하고 있다”며 “언젠가는 다시 치료를 받고 내가 바라는 일을 하는 희망을 놓지 않고 있다”고 말했다.
비정형 용혈성 요독증후군은 면역체계의 일부가 제대로 조절되지 않는 등의 원인으로 혈관 내에 혈전이 형성되면서 혈류를 막아 다양한 증상을 유발하는 질환이다. 혈관이 밀집된 신장을 비롯해 주요 장기의 기능 저하가 나타나고 혈소판 감소와 빈혈, 뇌졸중, 심근경색 등 생명을 위협하는 합병증까지 동반한다.
비정형 용혈성 요독증후군 치료제의 국민건강보험 급여 사전심의 절차가 까다로운 탓에 환자들이 급여 적용을 받기가 어렵다는 지적이 제기됐다. 19일 의료계 취재를 종합하면 에쿨리주맙·라불리주맙 등의 치료제는 국내 승인을 받았으며 건보 급여를 적용받는 것도 가능하다. 다만 급여 적용을 위해선 건강보험심사평가원의 ‘사전심의’ 절차를 거쳐야 하는데, 이 심의를 통과하려면 진단요건 4개 항목을 모두 충족하면서 제외기준 9개 항목에 하나도 해당하지 않아야 한다. 건강보험심사평가원(심평원)의 2018~2024년 사전심의에서 비정형 용혈성 요독증후군 환자가 승인받은 비율은 18%에 그쳤다. 건보 적용을 받지 못하고 이 약을 쓰면 환자가 부담하는 약값만 연간 3000만~4000만원에 달하는 것으로 알려졌다.
사전심의를 통과하지 못해 치료제를 쓰지 못하는 환자들은 혈장교환술, 혈장주입술, 투석 등 보조적 치료에 의존할 수밖에 없다. 에쿨리주맙 같은 치료제가 등장하며 질환 재발률과 사망위험이 감소하는 효과를 보여 표준치료제로 자리잡았지만 대다수 환자에겐 여전히 ‘그림의 떡’인 셈이다.
한경희 제주대병원 소아청소년과 교수는 “비정형 용혈성 요독증후군은 신장 기능이 급격히 저하되는 급성신부전이 반복적으로 나타나기 때문에 발병 즉시 치료가 이뤄지지 않으면 떨어졌던 신장 기능의 회복은 거의 불가능해진다”며 “환자들은 가벼운 감기에도 질환이 재발해 급격히 악화될 수 있으므로 가급적 48시간 내에 에쿨리주맙·라불리주맙 치료를 시작하는 것이 환자의 생존에 결정적인 영향을 미친다”고 설명했다.
치료제가 가장 효과를 보이는 ‘골든타임’은 48시간이다. 그러나 환자들이 병원을 통해 사전심의를 요청하면 심사기간이 최대 14일에 달해 치료 적기를 놓칠 우려도 크다. 응급상황일 경우 사전심의 신청과 동시에 치료제 투여가 가능하긴 하다. 그러나 현실에선 먼저 투약을 했다가 나중에 심의 기준에 미달하는 검사 수치가 나와 고가의 약값을 고스란히 부담할까봐 두려워하는 분위기가 환자와 의료진 사이에 퍼져 있다.
이런 현실 탓에 의료계에서도 매일 달라지는 환자의 단기적 검사 수치로 급여 여부를 판단하는 현행 기준을 개선해야 한다는 목소리가 높다. 장기적인 합병증과 임상적 필요성까지 고려하는 대안이 필요하다는 것이다. 한경희 교수는 “현행 사전심의제도는 치료 필요성보다 진단 기준 충족 여부에 초점을 맞추고 있어 시급한 치료가 필요한 환자도 사용 승인을 받지 못하는 상황이 반복되고 있다”고 말했다.
심평원도 비정형 용혈성 요독증후군에 대한 치료제 사전심의 승인 비율이 낮은 이유 중 하나로 현행 기준이 엄격하게 마련돼 있다는 점을 들었다. 심평원 관계자는 “엄격한 현행 기준을 개선하는 방향을 검토하고 있다”고 밝혔다.
실손보험 5세대 개편과 관련해 한방 진료 보장 범위가 실손보험 가입 의사에 영향을 미친다는 연구 결과가 발표됐다.
한국소비자정책교육학회는 지난 21일 학회 20주년 기념 학술대회를 열고 ‘한방의료서비스 소비자 이슈’를 주제로 세미나를 진행했다고 밝혔다. ‘한방진료의 실손보험 보장에 대한 소비자인식 연구’를 발표한 이은희 인하대 소비자학과 명예교수는 실손보험 가입자 84%를 포함해 1000명을 대상으로 한방 진료 보장에 대한 인식을 조사했다.
연구에 따르면 실손보험 내 한방 진료 보장이 강화될 경우 기대효과(3.90점)가 우려점(2.56점)을 상회하는 것으로 나타났다. 보장 항목 중에선 특히 침·약침·추나 등에 대한 소비자 수요가 높았다. 한방 진료 분야 중에선 근골격계 질환군, 당뇨, 치매·파킨슨병 등의 만성질환을 보장해야 한다는 인식이 높게 나타나 소비자의 보험 가입 의사에도 긍정적 영향을 주는 요인으로 분석됐다. 이 명예교수는 “실손보험은 공적·사적 성격을 동시에 갖는 만큼 국민 수요에 기반한 항목 중심의 보장이 필요하다”며 “특히 한의 진료 접근성이 개선되어야 5세대 실손보험의 효과가 극대화될 수 있다”고 말했다.
5세대 실손보험에 한방 진료 수요를 반영할 필요가 있다는 연구도 제시됐다. 황진주 인하대학교 소비자학과 겸임교수는 ‘5세대 실손의 전략적 인센티브’ 발표에서 최근 2년간 한방 진료 이용 경험이 있는 전국 성인 소비자 800명을 대상으로 한 온라인 조사 결과에 대해 밝혔다.
황 교수는 “설문 조사 결과, 실손 미가입자 중 신규 가입을 검토 중인 소비자의 66.2%가 ‘한방 진료 보장 시 가입 의향이 높다’고 응답했다”며 “아울러 기존 1·2세대 실손 가입자 중 42.3%도 ‘한방 진료 보장이 포함되면 5세대 실손으로 전환할 의향이 있다’고 답했다”고 설명했다.